بیمه تکمیلی چیست و چگونه بیمه تکمیلی شویم؟

بیمه تکمیلی چیست؟ بیمه تکمیلی به یکی از پرطرفدارترین انواع بیمه درمانی تبدیل شد‌ه و مخاطبان بسیار زیادی دارد. این نوع بیمه، یکی از راه‌های مطمئن برای جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و سایر بیمه‌های مشابه است که با پوشش بخش اعظمی از هزینه‌های درمان، به بیمه‌شدگان برای گذر از دوره بیماری کمک خواهد کرد. در این مقاله از کاریزما لرنینگ، ضمن بررسی بیمه تکمیلی، به نکات مهم و شرایط بیمه تکمیلی که برای خرید این بیمه باید مورد بررسی قرار بگیرد، خواهیم پرداخت.

بیمه تکمیلی چیست؟

با اینکه اتفاقات آینده برای تمامی افراد، نامعلوم و غیرقابل پیش‌بینی است؛ اما قشر گسترده‌ای از مردم برنامه‌ریزی مالی مشخصی برای اتفاقات ناخوشایند مانند انواع بیماری‌ها دارند؛ تا در صوت وقوع، توانایی پوشش هزینه‌های مربوط به آن را داشته باشند.

بر اساس آئین‌نامه شماره ۷۴ شورای عالی بیمه، بیمه تکمیلی نوعی از بیمه است که برای جبران هزینه‌های درمان انواع بیماری به‌کار می‌رود و می‌توان بخش عمده هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر هزینه‌هایی که توسط بیمه‌گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نمی‌شود را توسط آن پوشش داد. بیمه درمان تکمیلی یک نوع بیمه اختیاری است که افراد می‌توانند در صورت تمایل و به‌صورت اختیاری آن را تهیه کنند.

خرید بیمه درمان تکمیلی

اصطلاحات بیمه‌ تکمیلی چیست؟

یکی از مشکلات اغلب افراد در زمان بررسی و خرید انواع بیمه‌، عدم آشنایی با اصطلاحات رایج این صنعت است. بیمه درمان تکمیلی نیز مانند هر بیمه‌ی دیگری، تعاریف و اصطلاحات خاصی دارد که تمامی متقاضیان استفاده از این بیمه، باید با آن آشنایی داشته باشند. به همین دلیل، بر اساس آخرین آئین‌نامه بیمه‌‍‌های درمان مصوب شورای عالی بیمه، یعنی آیین نامه ۹۹ بیمه مرکزی، به بررسی این اصطلاحات پرداخته‌ایم.

• بیمه‌گر پایه

سازمان‌هایی مانند سازمان بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و… که طبق قانون موظف به ارایه پوشش خدمات درمانی پایه هستند.

• بیمه‌گر

شرکتی که متعهد به ارائه خدمات بیمه تکمیلی درمان می‌شود.

• بیمه‌گذار

شخص حقیقی یا حقوقی که متعهد به پرداخت حق بیمه تعیین‌شده در بیمه­‌نامه است و از خدمات و پوشش‌های بیمه‌نامه استفاده می‌کند.

• موضوع بیمه

جبران هزینه‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و حادثه، به‌صورتی که در بیمه‌­نامه تعیین شد‌ه و بیمه‌گر متعهد به آن است.

• حادثه

هر واقعه ناگهانی که از یک عامل خارجی ناشی شد‌ه باشد. به‌طوری که بدون اراده فرد رخ داد‌ه و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

• بیماری

وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی که به تشخیص پزشک، موجب اختلال در عملکرد طبیعی بدن گردد.

• حق بیمه

وجهی است که بیمه‌گذار برای استفاده از خدمات و پوشش‌های بیمه‌گر می‌پردازد.

• دوره انتظار

فرد بیمه‌شده نمی‌تواند بلافاصله پس از انعقاد قرارداد، از تمامی پوشش‌های ثبت‌شده در بیمه‌نامه استفاده کند. زیرا شرکت بیمه‌گر برای اطمینان از سلامت فرد بیمه‌شده، دوره‌ای را در نظر خواهد گرفت که از ابتدای شروع پوشش بیمه‌­ای فرد بیمه‌شده و تا مدت معینی ادامه دارد. جبران خسارت‌­های درمانی به‌وجود آمد‌ه در این بازه زمانی، در تعهد بیمه‌گر نخواهد بود. 

• فرانشیز

سهم فرد بیمه‌شده از هزینه درمان است که میزان آن در بیمه‌نامه تعیین می‌شود. برای مثال اگر در یکی از طرح‌های بیمه تکمیلی، ۱۰ درصد فرانشیز وجود داشته باشد، ۹۰ درصد هزینه‌های پزشکی را شرکت بیمه پرداخت کرده و فرد بیمه شده (بیمه‌گذار) باید ۱۰ درصد آن را پرداخت کند.

• خسارت قابل پرداخت

مبلغی که بیمه‌­گر برای پوشش هزینه درمان و تا سقف تعهدات تعیین‌شده در بیمه­‌نامه پرداخت می‌کند، توجه داشته باشید که فرانشیز از این مبلغ کسر می‌گردد. 

• مدت بیمه

زمان شروع و پایان بیمه با توافق طرفین تعیین شـده و در بیمه‌نامه درج می‌شود. قابل‌توجه اینکه، اغلب بیمه‌های تکمیلی یک‌ساله (سال شمسی) هستند. 

بیمه تکمیلی شامل چه مواردی میشود؟

پوشش های بیمه درمان تکمیلی، خدماتی است که شرکت بیمه‌گر با دریافت هزینه متعهد می‌شود که برای بیمه‌گزار انجام دهد. پوشش‌های آن نیز با توجه به شرایط بیمه تکمیلی و سیاست‌های شرکت بیمه‌گر متفاوت است. رایج‌ترین پوشش‌های بیمه‌نامه درمان عبارتند از:

• پوشش هزینه‌‌های پاراکلینیکی (سونوگرافی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی و…)
• پرداخت خدمات آزمایشگاهی (نوار قلب، رادیو گرافی)
• هزینه‌های عمل‌های حیاتی جراحی مثل مغز، اعصاب، سرطان، پیوند ریه، کبد و… 
• هزینه بیمارستانی مانند پوشش شیمی درمانی، بستری، هزینه‌های زایمان
• پرداخت هزینه‌های عمل سرپایی (گچ گرفتـن و…)
• پرداخت هزینه عینک و سمعک
• هزینه جراحی چشم شامل عیوب انکساری
• پرداخت هزینه‌های دندان پزشکی به جز ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• پرداخت هزینه حضور همراه برای بیماران زیر ۷ و بالاتر از ۷۰ سال.
• پوشش ویزیت و دارو و خدمات اورژانسی
• پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری و نازایی
• پوشش بلایای طبیعی و جبران هزینه‌های ناشی از آن
• پرداخت مبالغ تهیه اروتز

خرید بیمه درمان تکمیلی

بیمه تکمیلی چه هزینه هایی را پرداخت می کند؟

بیمه تکمیلی به عنوان یک پوشش مکمل بیمه‌های پایه، طیف گسترده‌ای از هزینه‌های درمانی و پزشکی را پرداخت می‌کند که ممکن است بیمه پایه به طور کامل آن‌ها را پوشش ندهد. از جمله این هزینه‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. ویزیت پزشکان متخصص: هزینه‌های مراجعه به پزشکان متخصص که معمولاً بالاتر از تعرفه‌های بیمه پایه است.
2. آزمایش‌ها: بیمه تکمیلی هزینه‌های مربوط به آزمایش‌های تشخیصی مانند آزمایش‌های خون، تصویربرداری (مانند MRI، سی‌تی‌اسکن و رادیوگرافی) و سایر تست‌های پزشکی را پوشش می‌دهد.
3. داروها: برخی از داروهای خاص و پرهزینه که توسط بیمه پایه پوشش داده نمی‌شوند یا پوشش آنها ناکافی است، توسط بیمه تکمیلی قابل پرداخت هستند.
4. بستری شدن در بیمارستان: هزینه‌های مربوط به بستری در بیمارستان‌ها، از جمله اتاق خصوصی، جراحی‌ها و خدمات پس از جراحی، توسط بیمه تکمیلی پرداخت می‌شوند.
5. عمل‌های جراحی: بیمه تکمیلی هزینه‌های جراحی‌های مختلف، از جمله جراحی‌های بزرگ و کوچک، را تحت پوشش قرار می‌دهد.
6. خدمات دندانپزشکی: برخی از بیمه‌های تکمیلی شامل پوشش خدمات دندانپزشکی مانند ترمیم، عصب‌کشی و حتی ایمپلنت هستند.
7. فیزیوتراپی و توانبخشی: هزینه‌های مربوط به جلسات فیزیوتراپی و درمان‌های توانبخشی نیز می‌تواند توسط بیمه تکمیلی پوشش داده شود.

این موارد تنها بخشی از خدماتی هستند که توسط بیمه تکمیلی پوشش داده می‌شوند. بسته به نوع قرارداد بیمه و شرکت بیمه‌گر، پوشش‌های دیگری نیز ممکن است در اختیار شما قرار گیرد.

بیمه تکمیلی برای چه کسانی است؟

بیمه‌نامه تکمیلی توسط انواع شرکت‌های بیمه، با پوشش‌ها و حق بیمه‌های متفاوت، به‌صورت گروهی، انفرادی و خانواده ارائه می‌شود. البته این نوع از بیمه اغلب به صورت گروهی در نظر گرفتـه شد‌ه و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد.

انوا‌ع بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی دارای سه نوع گروهی، خانواده و انفرادی است که در ادامه به آن‌ها پرداخته شد‌ه است.

• بیمه تکمیلی گروهی

نوعی بیمه درمانی است که توسط کارفرمایان برای کارکنان خریداری می‌شود. این بیمه‌نامه، برخی از هزینه‌های درمانی کارکنان که توسط بیمه‌های درمانی پایه پوشش نمی‌شود را پوشش می‌دهد.

• بیمه تکمیلی درمانی خانواده

این بیمه‌نامه ویژه پوشش افراد یک خانواده است. بیمه درمانی تکمیلی خانواده، مسافرین خارج از کشور را نیز پوشش می‌دهد. یکی از مهم‌ترین مزیت‌های این نوع از بیمه تکمیلی، سادگی خرید آن است.

• بیمه تکمیلی انفرادی

بیمـه درمان تکمیلی انفرادی توسط برخی از شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود و طرح‌ها و پوشش‌های مختلفی دارد که با توجه به انتظارات بیمه‌گذار و سن او قابل استفاده است.

بیمه تکمیلی چه مزایایی دارد؟

بیمـه درمان تکمیلی مزایای بسیاری برای بیمه‌گذاران دارد. البته مزایا و شرایط بیمه تکمیلی برای استفاده می‌تواند با توجه به نوع بیمه و شرکت بیمه‌کننده متفاوت باشد. با این حال به برخی از مهم‌ترین مزایای بیمه تکمیلی می‌پردازیم:

• کاهش یا جبران هزینه‌های درمان

این بیمه، برخی از هزینه‌هایی که بیمه‌های درمانی پایه پوشش نمی‌دهند را تحت پوشش قرار می‌دهد. این هزینه‌ها می‌تواند شامل هزینه‌های بستری و جراحی، هزینه‌های سرپایی، هزینه‌های پاراکلینیکی، هزینه‌های دندانپزشکی، هزینه‌های درمانی تکمیلی و هزینه‌های مکمل درمانی باشد.

• دسترسی به مراکز خدمات درمانی بیشتر

بیمه تکمیلی می‌تواند دسترسی بیشتری به مراکز خدماتی برای افراد ایجاد کند. به عنوان مثال، اگر بیمه‌گر تکمیلی با مراکز درمانی بیشتری قرارداد داشته باشد، بیمه‌شده می‌تواند از خدمات درمانی این مراکز استفاده کند. 

• اطمینان خاطر در زمان بیماری

پوشش بیمه تکمیلی موجب آرامش خاطر برای فرد بیمه‌شده در زمان بیماری خواهد شد. به این دلیل که بیمه‌شده می‌داند که هزینه‌های درمان او تحت پوشش بیمه قرار دارد و نیازی به نگرانی در مورد پرداخت هزینه‌ها ندارد.

• امکان استفاده از خدمات بیمه تکمیلی به‌صورت انفرادی یا گروهی

بهره‌مندی از خدمات بیمه تکمیلی تنها به‌صورت گروهی نیست و حتی افراد می‌توانند به‌صورت انفرادی و بدون داشتن بیمه پایه، خود را بیمه کنند. بنابراین، یکی از مزیت‌های مهم این بیمه این است که افراد می‌توانند به صورت انفرادی و یا خانوادگی خود را تحت پوشش قرار دهند.

شرایط بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی انواع زیادی دارد و می‌تواند انتظارات اشخاص با انتظارات و نیازهای مختلف را پوشش دهد. به همین دلیل، ابتدا افراد باید نیازهای خود و انتظاراتشان از خرید بیمه تکمیلی را تعیین کنند؛ سپس با توجه به انتظاراتی که از شرکت بیمه‌گر دارند، شرایط و معیارهای مهمی از جمله پوشش‌های در نظر گرفته شده، سقف تعهدات، تعداد شعب و میزان دسترسی به نمایندگان شرکت‌ بیمه را مورد بررسی قرار دهند. بدین ترتیب می‌توانند طرح مورد نظر خود را انتخاب کنند. برای انتخاب راحت‌تر، به برخی از مهم‌ترین نکات و شرایط بیمه تکمیلی خواهیم پرداخت:

• دوره انتظار بیمه تکمیلی

یکی از مهمترین نکاتی که باید در ثبت نام بیمه تکمیلی به آن توجه داشته باشید، دوره انتظار بیمه‌نامه است. اغلب شرکت‌های بیمه برای اطمینان از سلامت فرد بیمه‌شده و کاهش ریسک خود، یک دوره انتظار برای برخی از پوشش‌های خود در نظر می‌گیرند. با توجه به اینکه تا اتمام این بازه زمانی امکان استفاده از برخی خدمات بیمه‌ای را ندارید، توجه به نیازهای خود و مدت زمان انتظار بسیار حائز اهمیت است.

• شرایط بیمه تکمیلی از نظر سن بیمه‌گذار

کهولت سن و بیماری‌هایی که معمولا در سن بالا به وجود می‌آید، یکی از ریسک‌های مهم شرکت بیمه‌گر محسوب می‌شوند. به همین دلیل، شرکت‌های بیمه‌گر، برخی از محدودیت‌‌های سنی را برای بیمه‌گذاران در نظر می‌گیرند. اما شرایط سنی در هر شرکت بیمه می‌تواند متفاوت باشد. به همین دلیل باید برای اطلاع از شرایط گرفتن بیمه تکمیلی، به شرکت‌های بیمه مراجعه کرده و جزئیات مربوط به پوشش‌ها و مدارک لازم را بررسی کنید.

• تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی

یکی دیگر از معیارهای مهم، تعداد مراکز درمان طرف قرارداد است. هرچه تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه شما بیشتر باشد، دسترسی بیشتری به مراکز درمانی مورد نیاز خود خواهید داشت. توجه داشته باشید که در صورت تمایل به استفاده از خدمات مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه خود، باید شخصا هزینه‌‌های مربوطه را پرداخت کنید. سپس برای دریافت هزینه، به‌همراه مدارک و پرونده‌‌های پزشکی خود به یکی از شعب بیمه درمان تکمیلی شرکت بیمه مراجعه نمایید.

• پوشش های بیمه تکمیلی

یکی از نکات بسیار مهم در خرید این بیمه، بررسی تعهدات مختلف و سقف آن‌ در طرح‌های مختلف است. بهتر است از خدمات شرکت بیمه‌ای استفاده کنید که با توجه به میزان حق بیمه پرداختی، پوشش‌های کاملی ارائه دهد. یکی از پرهزینه‌ترین و رایج‌ترین خدمات درمانی در ایران، خدمات مربوط به دندان‌پزشکی است. بنابراین در صورتی که این نوع از خدمات درمانی برای شما دارای اهمیت است، به پوشش‌های دندان‌پزشکی نیز توجه نمایید.

• هزینه بیمه تکمیلی

یکی از ویژگی‌های حائز اهمیت برای بیمه‌گذاران، هزینه آن است. توجه داشته باشید که همیشه ارزان‌ترین بیمه، بهترین گزینه نیست. توجه داشته باشید که با کاهش حق بیمه، پوشش‌های بیمه نیز کاهش خوهد یافت. در صورت بروز بیماری یا هرگونه خسارت، بیمه متعهد به پرداخت کمتری به شما خواهد بود. با توجه به اینکه تعداد شرکت‌های بیمه‌گر و طرح‌های آن‌ها متنوع است، خرید بیمه را باتوجه به شرایط و انتظارات خود و همچنین نکات مطرح شد‌ه انجام دهید.

چگونگی محاسبه حق بیمه تکمیلی

این سوال برای بسیاری از افراد وجود دارد که چرا برخی از بیمه‌های تکمیلی گران‌تر و برخی ارزان‌تر هستند؟ یا اصلا شرایط بیمه تکمیلی برای تعیین حق بیمه چیست؟ سه عامل مهم برای تعیین حق بیمه درمان تکمیلی وجود دارد که در ادامه به آن‌ها می‌پردازیم:

• سن بیمه‌گذار: معمولا شرکت‌های بیمه شرایط سنی خاصی را برای بیمه‌گذاران در نظر می‌گیرند و حق بیمه نیز وابسته به این مورد خواهد بود . با افزایش سن بیمه‌گذاران، حق بیمه نیز افزایش خواهد یافت.
• سقف تعهدات طرح انتخابی: در صورت افزایش سقف تعهدات، هزینه آن نیز افزایش خواهد یافت.
• تعداد بیمه‌گذاران: در صورت افزایش تعداد بیمه‌گزاران، مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش پیدا خواهد کرد. 

چگونه بیمه تکمیلی شویم؟

برای اینکه بیمه تکمیلی شوید، ابتدا باید نوع بیمه تکمیلی مناسب خود را انتخاب کنید. این بیمه‌ها می‌توانند به صورت انفرادی یا گروهی ارائه شوند. در صورت داشتن بیمه پایه، می‌توانید با اضافه کردن بیمه تکمیلی، پوشش خود را کامل‌تر کنید و از مزایای بیشتری برخوردار شوید. فرآیند خرید بیمه تکمیلی ساده است و با انتخاب یک شرکت بیمه معتبر می‌توانید آن را تهیه کنید.

می‌توانید به راحتی و بدون نیاز به مراجعه حضوری، از طریق سایت کاریزما بیمه که انواع بیمه‌های تکمیلی را خریداری کنید. شما می‌توانید با مراجعه به سایت کاریزما بیمه، انواع پوشش‌ها و خدمات بیمه تکمیلی را مشاهده کنید، آن‌ها را با یکدیگر مقایسه کنید و در نهایت بیمه مورد نظر خود را انتخاب و خریداری کنید.

سایت کاریزما بیمه امکان خرید آنلاین بیمه تکمیلی را فراهم کرده است و شما با چند کلیک ساده می‌توانید بیمه تکمیلی خود را تهیه کرده و از پوشش‌های گسترده آن بهره‌مند شوید. این روش سریع و مطمئن به شما کمک می‌کند تا بدون دردسر، بیمه تکمیلی شوید و با خیال راحت از خدمات درمانی استفاده کنید.

خرید بیمه درمان تکمیلی

برای بیمه تکمیلی به کجا مراجعه کنیم؟

در صورتی که کارفرما اقدام به خرید بیمه تکمیلی برای شما کرده است می‌توانید از طریق بررسی فیش حقوقی از این موضوع اطمینان حاصل کنید. روش دیگر استعلام بیمه تکمیلی مراجعه به وب‌سایت بیمه مرکزی به آدرس www.centinsur.ir  و ورود به بخش «سوابق بیمه‌ای» است.

جمع‌بندی مقاله بیمه تکمیلی چیست؟

در این مقاله به این سوال پاسخ دادیم که بیمه تکمیلی چیست؟ بیمه تکمیلی یکی از انواع بیمه درمان است که برخی از هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهد. این بیمه دارای انواع و طرح‌های مختلفی است و افراد می‌توانند آن را به‌صورت فردی، گروهی، خانوادگی استفاده کنند. همچنین امکان خرید این بیمه برای بازنشستگان نیز وجود دارد. برای خرید این بیمه‌نامه، باید مواردی مانند دوره انتظار، پوشش‌های درمانی، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد، تعداد شعب، هزینه و… را مورد توجه قرار داد.

سوالات متداول