بیمه تکمیلی گروهی چیست + پوشش‌ها، شرایط و خرید

در دنیای امروز، هزینه‌های سرسام‌آور درمان و تحت پوشش نبودن بسیاری از بیماری‌ها توسط بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی و خدمات درمانی، می‌تواند به یک چالش بزرگ برای افراد و خانواده‌ها تبدیل شود. افراد مختلف برای مدیریت ریسک بروز بیماری و مدیریت هزینه‌های آن، روش‌های متفاوتی را در نظر دارند. اما شاید بتوان گفت که بهترین روش، استفاده از بیمه تکمیلی است. اما بیمه تکمیلی گروهی چیست و آیا نقش پررنگی در جبران هزینه‌های درمانی دارد؟

در این مقاله از کاریزما لرنینگ، ضمن پاسخ به سوال بیمه تکمیلی گروهی چیست؟ به بررسی مزایا و معایب بیمه تکمیلی گروهی پرداخته و راهکارهایی برای انتخاب بهترین بیمه از منظر سازمان‌ها و کارکنان ارائه خواهیم کرد. همچنین، به بررسی نکات قابل‌توجه در انتخاب بیمه تکمیلی درمان گروهی و نکاتی برای افزایش اطمینان از انتخاب صحیح بیمه خواهیم پرداخت.

بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

بیمه تکمیلی گروهی که به آن بیمه تکمیلی سازمانی یا بیمه تکمیلی شرکتی نیز گفته می‌شود، نوعی بیمه‌نامه درمانی است که به طور خاص برای گروه‌های بزرگ مانند کارکنان یک شرکت طراحی شد‌ه است. این نوع بیمه، هزینه‌های درمانی را که توسط بیمه پایه مانند تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی پوشش داده نمی‌شوند، جبران می‌کند.

می‌توان گفت که بیمه تکمیلی گروهـی یکی از راه‌های مؤثر برای حفظ امنیت مالی و پشتیبانی از افراد و خانواده آن‌ها در مواقع اضطراری است. به همین دلیل، بسیاری از سازمان‌ها و ادارات برای رفاه حال کارکنان خود، اقدام به تهیه بیمـه تکمیلـی گرو‌هی می‌کنند. 

در این بیمه‌نامه، کارفرما می‌تواند اعضای سازمان خود، شامل کارکنان رسمی، پیمانی، قراردادی و حتی بازنشستگان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد. همچنین علاوه بر اعضای سازمان، می‌توان خانواده آن‌ها از جمله همسر، فرزندان، والدین و افراد تحت تکفل را نیز تحت پوشش بیمه قرار داد. در تصویر زیر می‌توانید با مهم‌ترین اصطلاحات بیمه تکمیلی گروهی آشنا شوید.

مزایای بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

خرید بیمه تکمیلی توسط شرکت‌ها مزایای بسیاری برای کارکنان آن‌ها فراهم می‌کند. به‌طوری که به یکی مزایای رفاهی موردتوجه تبدیل شد‌ه است. مهم‌ترین مزایای این بیمه‌نامه برای کارکنان یک سازمان شامل موارد زیر می‌شود:

• کاهش هزینه‌های درمانی: بیمـه تکمیلـی گروهـی، سهم قابل‌توجهی از هزینه‌های درمانی کارکنان را پوشش می‌دهد و از این طریق، بار مالی درمان، به طور چشمگیری برای آن‌ها کاهش می‌یابد.
• دسترسی به خدمات درمانی باکیفیت: با داشتن بیمه تکمیلی، کارکنان می‌توانند به مراکز درمانی باکیفیت‌تر و متخصصان برجسته‌تر مراجعه کرده و خدمات درمانی بهتری دریافت نمایند.
• آرامش خاطر و امنیت روانی: داشتن بیمه درمانی مناسب، به کارکنان آرامش خاطر و امنیت روانی بخشیده و نگرانی آن‌ها را در مورد هزینه‌های سنگین بیماری کاهش می‌دهد.
• افزایش کیفیت زندگی: با جبران هزینه‌های درمانی، افراد می‌توانند به نیازهای سلامتی خود به‌درستی رسیدگی کرده و از زندگی باکیفیت‌تری برخوردار شوند.

خرید بیمه درمان تکمیلی

اگرچه اغلب افراد گمان می‌کنند که مزایای بیمه عمر گروهی تنها برای کارکنان سازمان است. اما خرید این بیمه‌نامه مزایای بسیاری برای سازمان‌ها نیز دارد که در ادامه به آن‌ها می‌پردازیم:

• جذب و حفظ کارکنان: ارائه مزایای رفاهی مانند بیمه تکمیلی، می‌تواند به جذب و حفظ کارکنان بااستعداد و توانمند کمک کرده و انگیزه و تعهد شغلی آن‌ها را افزایش دهد.
• افزایش رضایت و روحیه کارکنان: داشتن بیمه درمانی مناسب، به کارکنان آرامش خاطر بیشتری می‌دهد و آن‌ها را باانگیزه و شاداب‌تر در محیط کار حاضر می‌کند.
• ایجاد محیط کاری سالم‌تر: دسترسی به خدمات درمانی باکیفیت، به پیشگیری از بیماری‌ها و ارتقای سلامت کلی کارکنان کمک می‌کند و در نتیجه، محیط کاری سالم‌تر را ایجاد می‌کند.

شرایط بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

بیمه تکمیلی گروهی، راه‌حلی ایده‌آل برای جبران هزینه‌های درمانی کارکنان و ارتقای سطح رفاه آن‌ها در سازمان‌ها به شمار می‌رود. بااین‌حال، برای بهره‌مندی از این مزایا، لازم است شرکت‌ها شرایط و ضوابط خاصی را رعایت کنند. اگرچه این شرایط می‌تواند در هر شرکت بیمه متفاوت باشد. اما برخی موارد در بسیاری از شرکت‌ها بیمه مشابه است که در ادامه، به طور خلاصه به آن‌ها می‌پردازیم:

1. تعداد کارکنان شرکت باید حداقل برابر با مقداری باشد که در بیمه‌نامه شرکت بیمه درج شد‌ه است. این تعداد معمولاً از ۱۵ نفر به بالا است. اما توجه داشته باشید که تعداد نفرات می‌تواند در شرایط بیمه‌نامه تفاوت ایجاد کند. برای مثال، بیمه‌نامه تکمیلی گروهی برای گروه‌های زیر ۵۰ نفر و بالای آن متفاوت است.
2. تمامی افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی باید دارای بیمه پایه مانند تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی باشند. این بیمه، پایه و اساس پوشش‌های بیمه تکمیلی را تشکیل می‌دهد.
3. شرکت متقاضی باید دارای کد کارگاهی بیمه باشد. این کد به‌منظور احراز هویت و شناسایی شرکت در سیستم سازمان تأمین اجتماعی الزامی است.
4. تمامی افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی باید کارمند شرکت باشند. 
5. حداقل ۵۰ درصد از افرادی که در فهرست حق بیمه تامین اجتماعی شرکت درج شد‌ه‌اند، باید در فهرست بیمـه تکمیلـی گرو‌هی نیز قرار داشته باشند.
6. بیمه‌شدگان می‌توانند افراد تحت تکفل خود (همسر، فرزندان و…) را به بیمه تکمیلی گروهی اضافه کنند.
7. از سال ۱۳۹۸، براساس آیین نامه جدید بیمه مرکزی، لزوم هم صنف یا هم شرکت بودن اعضای گروه برای دریافت بیمه تکمیلی گروهی حذف شد‌ه است. به این معنی که سازمان‌هایی با زمینه فعالیت‌های متفاوت و یا شرکت‌های مجزا نیز می‌توانند برای کارکنان خود، بیمه تکمیلی گروهی درخواست کرده و از مزایای آن بهره‌مند شوند. 

خرید بیمه درمان تکمیلی

شرایط بیمه تکمیلی گروهی زیر 50 نفر

بسیاری از افراد تصور می‌کنند که تنها سازمان‌های بزرگ امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی را دارند. اما خوشبختانه امکان بهره‌مندی از بیمه تکمیلی گروهی، برای گروه‌های زیر 50 نفر (با خانواده) نیز مهیاست.

بیمه تکمیلی گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر تفاوت زیادی با بیمه تکمیلی گروهی برای گروه‌های بالای 50 نفر ندارد. اما در رابطه با مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات درمانی، این دو نوع بیمه تفاوت‌هایی دارند. در حال حاضر، تعداد محدودی از شرکت‌های بیمه مانند بیمه آسماری، دی و سامان این نوع بیمه تکمیلی گروهی را ارائه می‌دهند.

نکات بیمه تکمیلی گروهی زیر 50 نفر

هنگام صدور بیمه‌نامه درمان تکمیلی گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر، شرکت‌های بیمه و بیمه‌گذاران موظف به رعایت شرایط زیر هستند:

1. شرکت بیمه یک پرسش‌نامه سلامت برای اعضای اصلی گروه تهیه می‌کند که باید توسط آن‌ها و اعضای خانواده‌شان به طور کامل تکمیل شود.
2. در صورتی که پزشک معتمد بیمه انجام آزمایش‌های خاصی را ضروری تشخیص دهد، متقاضیان بیمه تکمیلی گروهی موظف به انجام این آزمایش‌ها و معاینات به هزینه شخصی خود خواهند بود.
3. بیمه‌گذار باید برای تمامی اعضای خانواده خود درخواست صدور بیمه کند، اما پس از بررسی و انجام آزمایش‌های لازم، شرکت بیمه ممکن است برای برخی از اعضای خانواده بیمه صادر نکند.
4. سقف تعهدات بیمه تکمیلی گروهی برای تمامی اعضای خانواده یکسان خواهد بود.
5. یکی از استثنائات این بیمه، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه‌های مربوط به بیماری‌هایی با سابقه درمانی قبلی در سال اول قرارداد است.

پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

پوشش‌های انواع بیمه تکمیلی سازمانی بستگی به شرکت بیمه مدنظر و طرح خریداری شد‌ه دارد. به‌طورکلی هرچه هزینه بیشتری برای بیمه تکمیلی گروهی پرداخته شود، بیماری‌های تحت پوشش افزایش خواهد یافت. این پوشش‌ها به‌طورکلی شامل موارد زیر می‌شوند:

1. خدمات پاراکلینیکی شامل انجام کلیه آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و اقدامات تشخیصی و درمانی مانند سونوگرافی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، انواع مختلف اسکن، نوار قلب و مغز، نوار عضله، آندوسکوپی، ماموگرافی، تست آلرژی، تست تنفسی، شنوایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی 
2. هزینه‌های بستری، جراحی‌های محدود، شیمی‌درمانی و انواع سنگ‌شکن 
3. عمل‌های جراحی تخصصی و بیماری‌های خاص مانند جراحی‌های اعصاب مرکزی و نخاع، مغز، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
4. هزینه‌های آزمایشگاهی شامل هزینه‌های پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی 
5. هزینه عمل‌های سرپایی مانند هزینه‌های ختنه، لیزر درمانی، گچ‌گیری، شکستگی، بخیه، تخلیه کیست، بیوپسی، کرایوتراپی و دررفتگی
6. هزینه‌های مربط به بهبود عیوب انکساری چشم، بینایی‌سنجی، خرید عینک، لنزهای تماسی و…
7. هزینه‌های آمبولانس
8. خدمات دندانپزشکی
9. درمان نازایی و ناباروری

علاوه بر موارد فوق، یکی از رایج‌ترین موارد استفاده از بیمه تکمیلی گروهی برای زایمان است. بیمه تکمیلی گروهی برای زایمان، هزینه‌های مربوط به زایمان و دوران بارداری را تحت پوشش قرار می‌دهد. این طرح بیمه‌ای، در کنار بیمه پایه درمانی، می‌تواند کمک قابل‌توجهی به افراد در کاهش هزینه‌های زایمان و دوران بارداری برای کارمندان باشد.

هزینه بیمه تکمیلی گروهی چقدر است؟

نرخ حق بیمه تکمیلی گروهی می‌تواند به شرایط زیادی مانند تعداد افراد تحت پوشش، میزان تعهدات بیمه‌گر، سن افراد تحت پوشش، نوع شغل افراد، وضعیت سلامت آن‌ها و شرکت بیمـه مربوطه بستگی داشته باشد. 

تعداد افراد تحت پوشش و شرایط سنی از عوامل مهم در تعیین حق بیمـه و تعهدات بیمه تکمیلی گر‌وهی به شمار می‌روند. به‌طورکلی محدودیت‌های سنی در گروه‌هایی با افراد بیشتر از ۱۰۰۰ نفر و کمتر از آن متفاوت است. در گروه‌های کمتر از 1000 نفر حداکثر سن 60 سال است. افراد بین 60 تا 70 سال باید 50% حق بیمه بیشتر پرداخت کنند. حق بیمه تکمیلی بالای ۷۰ سال دو برابر خواهد بود. برای گروه‌های بالای 1000 نفر افراد در هر سنی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار بگیرند و حق بیمه برای همه افراد یکسان خواهد بود.

در نظر داشته باشید که استعلام بیمه تکمیلی گروهی برای سازمان‌ها و شرکت‌هایی که به دنبال ارائه پوشش بیمه‌ای مناسب به کارکنان خود هستند، امری ضروری است. زیرا شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی گروهی، پوشش‌ها و نرخ حق بیمه می‌تواند در هر شرکت بیمه متفاوت باشد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی گرو‌هی چیست؟

دوره انتظار در بیمه تکمیلی درمان گروهی، به مدت زمانی گفتـه می‌شود که بیمه‌گذار پس از خرید بیمه، باید منتظر بماند تا بتواند از تمام پوشش‌های بیمه‌ای استفاده کند. این موضوع در مورد برخی از تعهدات بیمه‌ای مانند جراحی، زایمان، ناباروری و… صدق می‌کند. دوره انتظار به شرکت‌های بیمه این امکان را می‌دهد تا از سوءاستفاده از بیمه توسط افراد سودجو جلوگیری کنند. این دوره زمانی می‌تواند در شرکت‌های بیمه مختلف و بر اساس نرخ حق بیمه متفاوت باشد.

این بازه زمانی می‌تواند برای پوشش‌های مختلف نیز متفاوت باشد و به تعداد افراد تحت پوشش بستگی دارد. در گروه‌های کمتر از 1000 نفر دوره انتظار 6 ماه است. اما در گروه‌های بیشتر از 1000 نفر دوره انتظار 3 ماه است و یا هیچ دوره انتظاری وجود ندارد.

نحوه استفاده از بیمه تکمیلی درمان گروهی

شما می‌توانید برای استفاده از بیمه های درمان تکمیلی گروهی به هر یک از مراکز درمانی داخل کشور به‌دلخواه خود مراجعه کنید. پس از اتمام درمان، صورت‌حساب مرکز درمانی به همراه دستور پزشک که در آن علت بیماری و شرح درمان‌ها درج شد‌ه است را به شرکت بیمه ارائه دهید.

شرکت بیمه با توجه به تعهدات درج شد‌ه در قرارداد و بر اساس تعرفه درمانی وزارت بهداشت و درمان، خسارت شما را پرداخت می‌کند. اما اگر به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه کنید، نیازی به پرداخت هزینه نخواهید داشت و میزان خسارت از سقف تعهدات شما کسر خواهد شد.

بهترین بیمه تکمیلی گروهی کدام است؟ 

با توجه به فعالیت تعداد زیادی از شرکت‌های بیمه در کشور و ارائه طرح‌های متنوع بیمه تکمیلی گروهی توسط هر کدام، متقاضیان خرید بیمه می‌توانند با توجه به نیازها و شرایط شخصی خود به بررسی و خرید این بیمه‌نامه‌ها بپردازند. به همین دلیل، نکات زیر برای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی گروهی از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند و قبل از خرید بیمه تکمیلی گروهی باید به آن‌ها توجه کنید:

فرانشیز بیمه‌نامه

فرانشیز یکی از فاکتورهای مهم در بررسی بیمه‌های تکمیلی گروهی است. این مقدار نشان می‌دهد که چه درصدی از هزینه درمان بر عهده بیمه‌شده است و شرکت بیمه آن را پوشش نمی‌دهد.
هر چه درصد فرانشیز کمتر باشد، به این معناست که بیمه تکمیلی گروهی هزینه‌های بیشتری را پوشش می‌دهد. به‌طور مثال، اگر فرانشیز ۱۰ درصد باشد، تنها ۱۰ درصد هزینه درمان به عهده بیمه‌شده خواهد بود. بنابراین، اگر تمایل دارید درصد کمتری از هزینه‌ها را خود پرداخت کنید، باید بیمه تکمیلی گروهی با فرانشیز پایین انتخاب کنید.

دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی

دوره انتظار، مدت زمانی است که بیمه‌گر در آن تعهدی به پرداخت برخی از خسارت‌های درمانی ندارد. این دوره معمولاً به‌منظور کاهش ریسک و اطمینان از سلامت بیمه‌شده در نظر گرفته می‌شود.
برای مثال، پوشش زایمان معمولاً نیاز به ۹ ماه دوره انتظار دارد. لذا قبل از خرید بیمه تکمیلی گروهی، باید مدت زمان دوره انتظار برای پوشش‌های مختلف را بررسی کنید و مطابق با نیازهای خود بیمه تکمیلی گروهی مناسب را انتخاب کنید.

تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد

تعداد مراکز درمانی که با شرکت بیمه قرارداد دارند و سهولت دسترسی به آن‌ها اهمیت زیادی دارد. چرا که اگر به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه مراجعه کنید، نیازی به پرداخت هزینه‌ها و سپس دریافت بازپرداخت نخواهید داشت.
اگر به مراکز خاصی نیاز دارید که با بیمه شما قرارداد ندارند، باید هزینه‌ها را خودتان پرداخت کنید و سپس از طریق شرکت بیمه بازپرداخت دریافت کنید. در صورتی که شما ترجیح می‌دهید از مراکز طرف قرارداد استفاده کنید، بهتر است بیمه تکمیلی گروهی را انتخاب کنید که مراکز درمانی زیادی در نزدیکی محل زندگی شما داشته باشد.

تعداد شعب شرکت بیمه‌گر

گاهی ممکن است نیاز داشته باشید که به‌صورت حضوری به شعب یا نمایندگی‌های شرکت بیمه مراجعه کنید. برای مثال، برای دریافت خسارت‌های درمانی یا دریافت مدارک بیمه‌نامه خود.
بنابراین، انتخاب بیمه‌گری که شعب و نمایندگی‌های گسترده‌ای در سراسر کشور داشته باشد، به شما این امکان را می‌دهد که در مواقع ضروری به راحتی به یکی از این شعب مراجعه کنید.

پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی

پوشش‌های بیمه‌ای مختلفی که هر بیمه‌گر ارائه می‌دهد، باید به‌دقت بررسی شوند. میزان حق بیمه ارتباط مستقیمی با سقف پوشش‌ها دارد، به این معنا که هر چه پوشش‌ها بیشتر باشد، حق بیمه بالاتر خواهد بود. بنابراین، بهتر است بیمه تکمیلی گروهی را انتخاب کنید که با توجه به میزان حق بیمه پرداختی، پوشش‌های کاملی را در اختیار شما قرار دهد.

حق بیمه

حق بیمه یکی از عوامل تعیین‌کننده در انتخاب بیمه تکمیلی گروهی است، اما همیشه ارزان‌ترین گزینه بهترین بیمه تکمیلی گروهی نخواهد بود.
در بیمه تکمیلی گروهی، هر چه حق بیمه پایین‌تر باشد، پوشش‌ها و سقف تعهدات کمتری ارائه خواهد شد. بنابراین، در هنگام خرید بیمه تکمیلی گروهی، علاوه بر توجه به قیمت، باید به پوشش‌ها و سقف تعهدات نیز دقت کنید تا بهترین گزینه را انتخاب کنید.

استثنائات بیمـه تکمیلـی گر‌وهی

هدف از بیمه های تکمیلی گروهی، پوشش هزینه‌هایی است که تحت پوشش بیمه‌های درمان پایه قرار نمی‌گیرند. اما این بیمه‌نامه نیز محدودیت‌هایی دارد و خسارت ناشی از تمامی فعالیت‌های درمانی را جبران نمی‌کند. برای مثال، عمل‌های جراحی زیبایی، رفع عیوب مادرزادی که جنبه درمانی ندارند، هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد، خسارات ناشی از خودکشی و اعمال مجرمانه فرد بیمه شد‌ه، خسارات ناشی از بلایای طبیعی، انواع جنگ و شورش و… از تعهدات بیمه‌گر خارج بوده و تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان گروهی قرار نمی‌گیرند.

 خلاصه پاسخ به سوال بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

بیمه تکمیلی گروهی که به آن بیمه تکمیلی سازمانی نیز گفته می‌شود، به طور خاص برای گروه‌های بزرگ مانند کارکنان یک شرکت طراحی شد‌ه است. این بیمه‌نامه، سهم قابل‌توجهی از هزینه‌های درمانی کارکنان را پوشش می‌دهد و از این طریق، بار مالی درمان، به طور چشمگیری برای آن‌ها کاهش می‌یابد. از جمله پوشش‌های این بیمه‌نامه، جبران هزینه‌های خدمات پاراکلینیکی، دندانپزشکی، عمل‌های جراحی تخصصی و بیماری‌های خاص، زایمان، درمان نازایی و ناباروری، آزمایشگاهی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی، عمل‌های سرپایی و… است.

توجه داشته باشید که هزینه بیمه تکمیلی درمان گروهی و شرایط آن به مواردی همچون تعداد نفرات گروه، پوشش‌های درخواستی، سقف تعهدات بیمه‌گر و… بستگی دارد. 

سوالات متداول