فرانشیز بیمه تکمیلی چست و چگونه محاسبه میشود؟

فرانشیز بیمه تکمیلی یکی از اصطلاحات و مفاهیم مهم در بیمه تکمیلی است که تاثیر کاملا مستقیمی بر میزان هزینه‌های فرد بیمه‌شده دارد. حق فرانشیز بیمه تکمیلی به بخشی از هزینه‌های درمانی اشاره دارد که شرکت بیمه‌گر تعهدی به پرداخت آن ندارد و بیمه‌گزار موظف است که این مبلغ را بپردازد. در ادامه این مطلب از کاریزما لرنینگ به فرانشیز بیمه تکمیلی می‌پردازیم و نحوه محاسبه آن را توضیح خواهیم داد. با ما همراه باشید.

فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟

همانطور که در مقاله “بیمه چیست” گفتیم تمامی بیمه‌نامه‌ها دارای حق فرانشیز هستند. حق فرانشیز بیمه به قسمتی از هزینه خسارت گفته می‌شود که پرداخت آن بر عهده بیمه‌گر نیست و فرد بیمه‌گزار باید آن را پرداخت کند. هدف از تعیین فرانشیز، تقسیم هزینه‌های درمانی میان فرد بیمه‌شده و شرکت بیمه‌گر است که به صورت درصدی از کل هزینه‌ها در نظر گرفته می‌شود. هرچه درصد فرانشیز بیشتر باشد، سهم بیمه‌شده در پرداخت هزینه‌ها افزایش خواهد یافت. درصد فرانشیز معمولا میان  10 تا 30 درصد بوده و عدد دقیق آن در قرارداد بیمه‌نامه ذکر می‌شود.

به عنوان مثال اگر در قرارداد بیمه تکمیلی، فرانشیز 10 درصد باشد به این معناست که اگر فردی یک میلیون تومان برای یک امر درمانی هزینه کرده باشد و سپس مدارک را جهت جبران خسارت به نماینده شرکت بیمه‌گر تحویل دهد. بیمه مبلغ نهصد هزار تومان آن را پرداخت نموده و صد هزار تومان را به عنوان فرانشیز بیمه درمان فرد بیمه‌‌گزار پرداخت می‌کند. به همین علت هرچه درصد فرانشیز کمتر باشد، سهم جبران هزینه‌ها برای شرکت بیمه، بیشتر است که این موضوع برای بیمه‌شدگان مطلوب‌تر است.

درصد فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟

درصد فرانشیز بیمه تکمیلی بیانگر میزان هزینه‌ای است که فرد بیمه‌گزار ملزم به پرداخت آن است. به طور معمول شرکت‌های بیمه درصد معینی را به عنوان فرانشیز مشخص می‌کنند که بستگی به نوع خدمات درمانی و شرایط بیمه‌نامه دارد. نحوه محاسبه فرانشیز فرمول ساده‌ای دارد که به شرح زیر است:

مبلغ فرانشیز = (۱۰۰ ÷ درصد فرانشیز) × مبلغ کل خسارت

نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی

حق فرانشیز به چند نوع تقسیم می‌شود که هرکدام میزان پرداخت هزینه‌ها توسط بیمه‌گزار را مشخص می‌کند. انواع محاسبه فرانشیز بیمه درمان به شرح زیر است:

1- فرانشیز به صورت درصدی از خسارت

زمانی فرانشیز بیمه درمان به صورت درصدی بیان می‌شود که در قرارداد بیمه‌نامه، شرکت بیمه‌گر اعلام می‌کند چند درصد از هزینه‌های خسارت را باید فرد بیمه‌گزار پرداخت کند. فرانشیز به صورت درصدی از خسارت معمولاً برای کنترل هزینه‌های بیمه و جلوگیری از تقاضای غیرضروری برای خدمات درمانی به کار می‌رود و می‌تواند درصدهای متفاوتی بر اساس نوع بیمه‌نامه و خدمات داشته باشد.

با ذکر مثال به محاسبه درصد فرانشیز بیمه می‌پردازیم. به عنوان مثال اگر هزینه درمانی 10 میلیون تومان باشد، با فرانشیز 10 درصدی فرد بیمه‌شده موظف به پرداخت یک میلیون تومان آن است و باقیمانده آن (9 میلیون تومان) را شرکت بیمه باید بپردازد.

2- فرانشیز به صورت یک رقم ثابت

منظور از فرانشیز در بیمه تکمیلی به صورت یک رقم معین و ثابت این است که فرد بیمه‌شده پس از هر بار استفاده از خدمات درمانی، مبلغ معینی را بدون توجه به کل هزینه درمان باید پرداخت کند. به عنوان مثال اگر حق فرانشیز بیمه درمان 500 هزار تومان باشد و هزینه کل درمان فرد 5 میلیون تومان شود، فرد بیمه‌شده تنها موظف است که 500 هزار تومان از هزینه‌ها را بپردازد و مابقی مبلغ ( چهار میلیون و پانصد هزار تومان) تحت پوشش بیمه است.

3- فرانشیز به صورت درصدی از مبلغ بیمه

در این نوع محاسبه فرانشیز، مبلغی به عنوان مبلغ بیمه در قرارداد بیمه‌ای لحاظ می‌شود و حق فرانشیز بیمه درمان تکمیلی درصد ثابتی از این مبلغ اعلام می‌شود. در این موقعیت، هر چه مبلغ بیمه بیشتر باشد، حق فرانشیز نیز بیشتر می‌شود. به عنوان مثال اگر مبلغ بیمه 100 میلیون تومان و فرانشیز 10 درصد مبلغ کل بیمه باشد، شرکت بیمه 90 میلیون تومان از خسارت را جبران می‌کند و 10 میلیون تومان باقیمانده به عنوان فرانشیز بر عهده بیمه‌گذار است.

4- فرانشیز به صورت تعیین سقف غرامت

فرانشیز سقف غرامت به این صورت است که بیمه‌گزار می‌تواند حداکثر مبلغی که در صورت وقوع حادثه دریافت کند را مشخص کند. در این حالت، شرکت بیمه‌گر تنها به اندازه سقف غرامت تعیین‌شده خسارت را جبران می‌کند و مابقی خسارت که از سقف غرامت بالاتر است را خود بیمه‌گزار باید پرداخت نماید.

این روش به بیمه‌گزار این امکان را می‌دهد که ریسک خود را مدیریت کند و در عین حال از پوشش‌های بیمه‌ای مناسب بهره‌مند شود. به عنوان نمونه، اگر سقف غرامت تعیین‌شده 50 میلیون تومان باشد، در صورت وقوع خسارتی بیش از 50 میلیون تومان، بیمه‌گر تنها تا این مبلغ را جبران می‌کند و بیمه‌گزار باید باقی‌مانده هزینه‌ها را خود پرداخت کند.

5- فرانشیز به صورت ترکیبی

در این روش فرانشیز به صورت درصد و یک مبلغ معین اعلام می‌شود. در این نوع فرانشیز، از ترکیب فرانشیز ثابت و درصدی استفاده می‌شود.

آیا کسورات بیمه تکمیلی تنها شامل فرانشیز است؟

خیر؛ حق فرانشیز بیمه درمان یکی از مهم‌ترین موارد کسورات بیمه تکمیلی است اما تنها دلیل این کسورات نیست. علاوه بر فرانشیز، کسورات دیگری نیز در بیمه تکمیلی وجود دارد. از جمله کسورات، حداکثر سقف غرامت و برخی شرایط خاص است که می‌تواند براساس نوع بیمه‌نامه میان  بیمه‌گذار و بیمه‌گر متفاوت باشد. هنگام محاسبه خسارت‌های بیمه تکمیلی، شرکت بیمه چند مورد را به عنوان کسورات در نظر می‌گیرد. پس از کسر این موارد، مبلغ پرداختی به فرد بیمه‌گزار پرداخت می‌شود.

عوامل موثر بر فرانشیز بیمه تکمیلی

همانطور که در مقاله “بیمه تکمیلی چیست” گفته شد؛ چندین عامل می‌تواند بر میزان فرانشیز تاثیرگذار باشد. این عوامل شامل موارد زیر است:

فرانشیز شرکت های بیمه چقدر است؟

شرکت‌های بیمه‌ای ممکن است فرانشیز متفاوتی داشته باشند. در ادامه به برخی از شرکت‌های بیمه‌ای که در کاریزما بیمه وجود دارد اشاره می‌کنیم:

• فرانشیز بیمه دی: حق فرانشیز بیمه درمان دی بستگی به نوع قرارداد و طرح انتخابی دارد. فرانشیز یا سهم بیمه شده چیزی حدود 5 تا 30 درصد هزینه‌ها می‌باشد.

• فرانشیز بیمه تکمیلی سامان: فرانشیز بیمه درمان انفرادی سامان 10 درصد است. در صورت ارائه بیمه‌ پایه و تایید آن توسط مراکز درمانی، فرانشیز بیمه‌گزار در نظر گرفته نمی‌شود.

• فرانشیز بیمه تکمیلی تعاون: به صورت کلی، در طرح‌های گروهی بیمه تکمیلی تعاون، برای شرکت‌های کوچک و متوسط فرانشیز همه پوشش‌ها 10% و فرانشیز ویزیت دارو و دندانپزشکی 30% است.

آیا میتوان فرانشیز را در بیمه تکمیلی حذف کرد؟

در بعضی از بیمه‌نامه‌های گروهی تکمیلی، بیمه‌گذار می‌تواند درخواست حذف فرانشیز بدهد. در این صورت، شرکت بیمه مبلغ بالاتری برای حق بیمه درخواست می‌کند. اگر بیمه‌گزار و بیمه‌گر به توافق برسند، فرانشیز حذف خواهد شد، به این معنا که میزان فرانشیز به صفر درصد می‌رسد.

سخن پایانی

میزان فرانشیز بیمه تکمیلی می‌تواند بر میزان هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار تأثیر بگذارد. انتخاب بیمه‌نامه‌ای با میزان فرانشیز مناسب می‌تواند به بیمه‌گزاران کمک کند تا هزینه‌های درمانی خود را مدیریت کنند. به همین علت، قبل از انتخاب بیمه تکمیلی، بهتر است به میزان حق بیمه و فرانشیز توجه کرد تا بهترین انتخاب را داشت.

سوالات متداول